Опубликовано: 5 сентября 2015
http://mhg-main.org/sites/default/fi...rf-2015-ru.pdf
СОБЛЮДЕНИЕ ПРАВ ЛЮДЕЙ
С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
Люди с психическими расстройствами являются одной из наиболее уязвимых
категорий населения, а те, кто признаны дееспособными,
—самой уяз-
вимой. Они далеко не всегда могут самостоятельно защищать свои права
и нуждаются в особом внимании как государственных служб, так и гра-
жданского общества.
Их положение в обществе определяется, с одной стороны, соблюдением
права на получение адекватной психиатрической помощи, а с другой —со-
блюдением прав человека при оказании психиатрической помощи и осу-
ществлении различных гражданских и политических прав (право на
участие в выборах, право на обучение, право на трудоустройство, право на
воспитание детей, имущественные права и т. п.).
Ситуация 2014 года характеризовалась серьезным ухудшением права
граждан на получение психиатрической помощи, прежде всего в связи со
снижением ее доступности и качества. Этот процесс начался еще несколь-
ко лет назад, когда Россия взяла курс на деинституционализацию, т. е.
сокращение числа стационарных психиатрических учреждений и акцент
на оказании амбулаторной психиатрической помощи. Однако реформа не
была в достаточной степени продумана и профинансирована и в результа-
те привела к тому, что психиатрическая служба оказалась на грани раз-
вала. С 2005 по 2012 год коечный фонд в стране сократился на 50 тысяч
коек, однако это не привело к заметному улучшению условий пребывания
в психиатрических стационарах, поскольку сокращение происходило не за
счет равномерного уменьшения числа коек в каждой больнице, а за счет
закрытия больниц и стационарных отделений диспансеров, признанных
непригодными для обслуживания граждан по санитарно-гигиеническим
требованиям. При этом уменьшилось и число психоневрологических ди-
спансеров, которые оказывают людям амбулаторную помощь по месту жи-
тельства.
Любовь Виноградова
Независимая психиатрическая ассоциация России
184 ПРАВА ЧЕЛОВЕКА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ● 2014
В 2013—014 годах процесс сокращения психиатрической службы
про-
должал набирать обороты и было сокращено еще 22 тысячи коек в психиа-
трических стационарах. Тяжелые условия работы привели к продолжению
оттока кадров, и в настоящее время коэффициент совместительства у вра-
чей-психиатров составляет 1,6, у судебно-психиатрических экспертов —1,9,
у психотерапевтов —2,0. Учитывая довольно высокие нормативы на одну
ставку, такое положение дел не может не влиять на качество работы.
Следует отметить, что нехватка врачей-психиатров сказывается в пер-
вую очередь на укомплектованности участковых психиатров в диспансерах
и особенно районных психиатров в сельской местности.
В большинстве психоневрологических диспансеров не хватает психологов,
психотерапевтов, юристов и социальных работников, в некоторых регионах
(Республика Ингушетия, Кабардино-
Балкарская Республика, Республика
Калмыкия, Республика
Хакасия,
Чеченская Республика, Сахалинская область)
они практически
отсутствуют, и психиатрическая помощь ограничи-
вается назначением лекарств.
Кроме того, в 2013—014 годах началось объединение психиатрических
больниц и диспансеров в единые
комплексы с целью «повышения преемст-
венности психиатрической службы» и оптимизации расходов. В результате
психоневрологические
диспансеры превратились в филиалы больниц, их
главные врачи лишились самостоятельности и, соответственно, права ре-
шать вопросы лекарственного обеспечения, предоставления информации,
разрешать спорные диагностические вопросы, разбирать конфликтные слу-
чаи и т. д. Пациенты должны теперь по любому вопросу обращаться к глав-
ному врачу больницы, которая может находиться за много километров от
их места жительства. То, что может быть разумным для небольших городов,
для городов-миллионников выглядит как нелепость.
Сокращение сроков пребывания в психиатрических больницах до 30 су-
ток привело к тому, что больных выписывают недолеченными, они сразу же
прекращают принимать назначенную им терапию и вскоре вновь попада-
ют в психиатрические стационары в связи с обострением состояния.
Между тем сокращение коек в психиатрических больницах и сокраще-
ние самих больниц продолжается. Обсуждается возможность их перепро-
филирования в учреждения социального обеспечения, а также упразд-
нения бригад скорой психиатрической помощи. Это грозит серьезными
проблемами в оказании психиатрической помощи, нарушением прав и без-
опасности как людей с психическими расстройствами, так и окружающих.
Условия пребывания в большинстве психиатрических стационаров
России
по-прежнему находятся на довольно низком уровне.
Преобладают палаты на
десять и более человек, не хватает мягкой мебели, санитарно-технического
оборудования, помещений для отдыха и досуга, встреч с родственниками.
Организованная в системе исполнения наказаний приватность санузлов
в психиатрических стационарах наталкивается на протест медицинских ра-
ботников, ссылающихся на соображения безопасности.
СОБЛЮДЕНИЕ ПРАВ ЛЮДЕЙ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ 185
Что касается нарушений прав человека при оказании психиатрической
помощи, то за последние несколько лет удалось добиться значительных
успехов. Так, и больницы, и суды в основном соблюдают правило 48 часов,
в течение которых необходимо получить санкцию на недобровольное ста-
ционирование. Суды стали более внимательно относиться к вынесению
решений о недобровольном стационировании и лечении, судебные заседа-
ния проходят с обязательным присутствием адвоката, при необходимости
заслушиваются свидетели, повысился процент отказов судов в заявлении
больницы. Помещение в стационар граждан, признанных недееспособны-
ми, проводится в соответствии с последними изменениями российского за-
конодательства: им предоставляется возможность дать информированное
согласие на лечение, а в случаях, когда они не способны выразить свою
волю, больница обращается в суд, который и решает вопрос о возможности
недобровольного лечения.
С другой стороны, в некоторых больницах (например, московские ПБ № 1,
4 и др.) в тех случаях, когда, по мнению врачей, пациент не может присутст-
вовать в судебном заседании (находится в наблюдательной палате или про-
сто неадекватен), врачи ходатайствуют перед судом о проведении судебного
заседания в отсутствие пациента. Обоснование при этом дается очень корот-
кое, например: «Пациент агрессивен, высказывает нелепые мысли». Суды
в таких случаях проходят в отсутствие пациента, а приехавший с судом ад-
вокат представляет интересы пациента чисто формально (молчит или даже
соглашается со стационаром, что пациенту «хорошо бы полечиться»), что
противоречит Кодексу профессиональной этики адвоката.
Добровольное информированное согласие на помещение в стационар
и лечение часто бывает сфальсифицировано: пациенты подписывают со-
гласие на лечение вследствие дезинформации, обмана или запугивания
(«если не подпишешь, будешь здесь не менее полугода»). Подтверждением
этому служит тот факт, что во многих психиатрических стационарах чрез-
вычайно низкий процент недобровольных госпитализаций (3—%, кое-где
менее 1%, в Чеченской Республике —0%).
Несмотря на рекомендации Европейского суда по правам человека по
делу «Ракевич против России» (2003), пациент по-прежнему не имеет воз-
можности самостоятельно обратиться в суд в случае недобровольной госпи-
тализации. Соответствующие дополнения так и не были внесены в закон
о психиатрической помощи, хотя общественные организации неоднократно
поднимали этот вопрос и отмечали, что внесение такой поправки не приве-
дет к большим дополнительным затратам.
Пациент практически не может оспорить решение суда о своем
недобро-
вольном стационировании, пока он находится в стационаре, поскольку ре-
шение суда выдается только одной стороне —стационару, а пациент обыч-
но получает его после выписки. В таких случаях можно восстановить сроки
обжалования, однако оно уже в значительной мере лишается смысла. У нас
есть примеры, когда пациенты успешно обжаловали решение суда в касса-
186 ПРАВА ЧЕЛОВЕКА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ● 2014
ционной инстанции, суд возвращал дело на новое рассмотрение, но оно уже
не могло быть рассмотрено по существу в связи с изменившимися обстоя-
тельствами.
На 21-м году действия закона о психиатрической помощи так и не со-
здана служба защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических
стационарах, предусмотренная 38 статьей этого закона, которая является
гарантией исполнения всего закона для этих больных. В 2014 году прави-
тельство наконец вернулось к рассмотрению этого вопроса, однако в ре-
зультате ограничилось решением о проведении пилотного проекта в не-
скольких регионах страны с введением должности инспектора по правам
пациентов в ранге заместителя главы субъекта Федерации 1. Передача
контроля за соблюдением прав человека в психиатрических стациона-
рах органам исполнительной власти полностью выхолащивает саму идею
службы защиты прав пациентов. Несмотря на существование структур об-
щественного и государственного контроля в лице общественных наблюда-
тельных комиссий и государственных правозащитных институтов, психи-
атрические больницы продолжают оставаться закрытыми учреждениями,
попасть туда можно только по разрешению органов управления здравоох-
ранением и с согласия руководства больницы.
Во многих больницах пациенты используются в качестве бесплатной рабочей
силы, компенсирующей нехватку младшего медицинского персонала
(уборка помещений, работа на пищеблоке, в прачечной, участие в ремонт-
ных работах и т. п. —так называемая трудотерапия или терапия занято-
стью).
Примерно в половине психиатрических больниц страны вся корреспон-
денция, включая жалобы в различные инстанции, подвергается перлю-
страции, «бредовые», с точки зрения врача, жалобы не отправляются по на-
значению, а подшиваются в историю болезни. Врачи часто необоснованно
ограничивают права пациентов на прогулки свидания, телефонные разго-
воры, а у пациентов нет возможности оспорить эти запреты.
Подавляющее большинство психиатрических учреждений нарушают
право граждан на получение информации о своем здоровье, гарантирован-
ное Федеральным законом от 21 ноября
2011 года № 323 «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской
Федерации» и законом о психиатрической
помощи, и отказывают
пациентам в выдаче выписок из историй болезни
даже по письменному заявлению с обоснованием необходимости выписки.
При этом Минздрав России до сих пор не разработал порядок непосредствен-
ного знакомства пациента со своей медицинской документацией и получе-
ния медицинских документов, отражающих состояние здоровья пациента.
Большинство психиатрических учреждений не обеспечивают пациентов
правовой помощью. Консультацию юриста можно получить лишь по распо-
1 На момент сдачи этого доклада идея пилотного проекта оказалась отвергнутой, и ситуа-
ция с созданием службы вернулась к исходной точке.
СОБЛЮДЕНИЕ ПРАВ ЛЮДЕЙ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ 187
ряжению врача, а в конфликтных случаях юристы обслуживают интересы
учреждения.
Но особенно серьезно нарушаются права людей, проживающих в пси-
хоневрологических интернатах, где люди находятся длительное время, а
некоторые проводят всю жизнь. В 2013—014 годах Министерство труда
и социальной защиты РФ инициировало массовые проверки на предмет обо-
снованности помещения в эти учреждения. Проверки показали, что большая
часть обитателей психоневрологических интернатов содержатся там по ме-
дицинским и социальным показаниям —они страдают тяжелыми психиче-
скими расстройствами и не могут проживать самостоятельно. Однако про-
цедура помещения людей в психоневрологические интернаты практически
везде проводится с грубыми нарушениями российского законодательства:
у граждан, признанных недееспособными, не спрашивают согласия на по-
мещение в ПНИ и не обращаются в суд за получением разрешения в случае
их несогласия или если они по своему психическому состоянию не могут вы-
разить свою волю, хотя Конституционный суд РФ в Определении от 5 марта
2009 года № 114-О-П по жалобе Ибрагимова разъяснил, что процедура поме-
щения граждан, признанных недееспособными, в ПНИ, должна быть анало-
гичной процедуре их помещения в психиатрический стационар.
Многочисленные статьи в СМИ о нарушениях прав граждан, проживаю-
щих в психоневрологических интернатах, особенно молодого возраста, при-
вели к повышенному интересу общества и государства к этой теме. Остро
стоит вопрос о необходимости кардинальной переработки устаревшего Положения
о психоневрологическом интернате, принятого в 1995 году, преодо-
лении закрытости этих учреждений, отмены необоснованного ограничения
свободы, внедрения реабилитационных программ, разработки альтернатив-
ных форм проживания людей с ментальной инвалидностью. Работа в этом
направлении уже идет, однако без достаточного участия НКО, работающих
в сфере психического здоровья и обеспечения прав инвалидов.
Чрезвычайно часто права людей с психическими расстройствами наруша-
ются вне системы психиатрической помощи, в обычной
жизни, где они под-
вергаются дискриминации при приеме на работу, в учебные заведения, при
подаче заявлений в правоохранительные органы и суды.
В 2014 году поступало много жалоб на отказ психиатрических учрежде-
ний в выдаче разрешения за вождение личного автотранспорта, причем
отказы получали люди,
которые до этого в течение многих лет управляли
автотранспортом и не имели никаких нарушений. Основанием для отказа
служили неудовлетворительные данные психологического исследования
или результаты электроэнцефалограммы. Граждане не могли оспорить эти
отказы в суде, поскольку психиатрические учреждения под разными пред-
логами отказывались выдавать мотивированные заключения.
Продолжают грубо нарушаться права пожилых людей с психическими
расстройствами и одиноких больных, проживающих в отдельных кварти-
рах. Такие люди становятся жертвами мошенников, а порой и ближайших
188 ПРАВА ЧЕЛОВЕКА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ● 2014
родственников. Эксперты-психиатры легко выносят суждение, что человек
не понимает значения своих действий и не может руководить ими, после
чего следует судебное решение о признании его недееспособным. Расширение
прав граждан, признанных недееспособными, и вступившие с 1 мар-
та 2015 года в силу поправки в УК и УПК РФ об ограниченной дееспособно-
сти, требующие большей дифференцированности при оценке психического
состояния человека и социального функционирования, упирается в то, что
эксперты-психиатры вообще перестали обосновывать свои заключения. При
проведении экспертизы они доказывают наличие
хронического психическо-
го расстройства, а затем используют формулировку «как страдающий хро-
ническим психическим
расстройством не может понимать значение своих
действий и руководить ими», хотя отнюдь не любой человек с хроническим
психическим расстройством не понимает значения своих действий. Нужно
обосновать это утверждение, показать, в каких именно сферах человек явля-
ется несостоятельным.
То же самое мы наблюдаем в заключениях судебно-психиатрической экс-
пертизы по уголовным делам. Все чаще там отсутствует обоснование того,
почему человек в момент инкриминируемого ему деяния не мог осознавать
фактический характер и общественную опасность своих действий. Эксперты
ограничиваются ссылкой на «хроническое психическое расстройство». Кроме
того, в последнее время вновь стали появляться заключения судебно-
психиатрических
экспертиз с формулировкой «следует считать вменяемым
(невменяемым)», хотя вынесение решения о вменяемости гражданина яв-
ляется '75прерогативой суда. Открытое письмо президента НПА России Юрия
Савенко
директору Государственного центра социальной и судебной психи-
атрии профессору З. Кекелидзе по этому поводу вызвало амбициозную ре-
акцию Центра, и вместо ответа по существу ему было рекомендовано впредь
открытых писем не писать 1.
* * *
1. Права человека в отношении наиболее уязвимого меньшинства
—лю-
дей с психическими расстройствами —удалось отстоять и даже заметно
расширить только в отношении самой уязвимой категории —лиц, лишен-
ных дееспособности.
2. Основное, чем ознаменовался минувший год, —форсирование рефор-
мы здравоохранения, в частности психиатрии. Хотя психиатрия выведена
из числа медицинских дисциплин, подлежащих финансированию через
систему обязательного медицинского страхования, проводимая в 2014 году
реформа здравоохранения, разрушающая прежнюю систему и фактически
ведущая к переходу на преимущественно платную медицину, захлестнула
своими многочисленными серьезными издержками также и психиатрию.
1 URL:
http://npar.ru/vmesto-solidarnyx-dej...znaya-reakciya.
СОБЛЮДЕНИЕ ПРАВ ЛЮДЕЙ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ 189
Введение жестких стандартов, планирование всего, исходя прежде всего
из расчета стоимости, при режиме строгой экономии оборачивается пото-
гонной системой для врачей и неизбежно ведет к снижению качества ди-
агностики и лечения. Реформа проводится грубо, жестко, по шаблону, на
военный лад, совершенно неподготовленным образом. Сокращение време-
ни на общение с больными и времени пребывания их в стационаре, сокра-
щение числа больниц и коек, лечение дешевыми лекарствами, неизбежная
формализация общения с больными, закономерным образом ведут к недо-
леченности и более частым поступлениям. При этом страдают все —и боль-
ные, и врачи, и бюджет.
3. Статья 38 закона о психиатрической помощи вот уже более 20 лет
остается неисполненной. Вместо создания федеральной вневедомственной
службы, контролирующей исполнение закона в психиатрических стациона-
рах, принята ее бледная имитация —инспекторы при губернаторах в каче-
стве пилотного проекта.
4. Окончательно пресечена де-факто состязательная, а значит, незави-
симая судебно-психиатрическая экспертиза. «Вы не вправе критиковать го-
сударственных экспертов», «у нас нет оснований не доверять государствен-
ным экспертам» —говорят судьи специалистам, указывающим на явные
даже для непрофессионалов просчеты в экспертных заключениях.