[Полит. ру]

Следующие несколько графиков как раз говорят о соотношении государственного и частного медицинского страхования в странах OECD, про которые мы говорили. Здесь представлены общие суммарные столбики. Это доля общественных (государственных) расходов на здравоохранение. Совокупная доля – это 100%. В некоторых странах, как, например, в Люксембурге и Чехии, частные расходы менее 10%, а, например, в таких странах, как Греция (последняя) и США, доля частных расходов более 50%: 55% и 60% на 2005 г.

Кроме информации о том, сколько (в долях) составляют общественные расходы по сравнению с частными расходами, здесь есть информация второго типа, на которую я хотела бы обратить ваше внимание. Более темные столбики – это финансирование в рамках государственных (или общественных) расходов. Более темные желтые столбики – это система социального страхования. Более светлые, оставшиеся – это выплаты из бюджета. И здесь мы видим, что страны OECD, самые развитые страны мира, довольно сильно различаются по тем принципам, по которым устроены их система финансирования общественных затрат на систему здравоохранения. В частности, есть северные страны – Великобритания, Швеция, Дания, – в которых все общественные расходы финансируются из бюджета. У них нет страхового фонда. А есть страны, например, Франция, значительная часть страховых расходов которой происходит через систему обязательного государственного медицинского страхования, а из бюджета идет небольшая часть.

В чем в принципе разница? Разница в том, что из бюджета, то есть там отсутствуют страховые принципы. Наличие специального фонда, в который отдельно помещаются расходы, которые идут не в общий бюджет, потенциально обеспечивает некую устойчивость финансирования медицинских расходов. Поскольку, как мы видели, в период экономического кризиса бюджеты многих стран очень сильно ужались. Если у вас финансируются медицинские расходы из бюджета, а не отдельного фонда, то тогда автоматически вы будете снижать финансирование государственных расходов на медицинское обслуживание. В отличие от отдельно стоящих фондов, которые, конечно, тоже пострадают, потому что в связи с падением экономики взносы, которые обычно привязаны к зарплатам, будут уменьшаться. Но это убирает проблему попытки взять средства из этого фонда на более, с точки зрения правительства, ценные направления использования. В странах OECD это, может быть, меньшая проблема, чем в тех странах, которые продолжают развиваться. В России, возможно, это большая проблема: если все идет в бюджет, то потом не очень легко обеспечить гарантированное финансирование определенных типов расходов. Итак, мы видим, что есть разные варианты, и система страхования довольно широко представлена.

Следующий график показывает, какая доля населения имеет гарантированное предоставление медицинских услуг либо за счет того, что у них есть страхование, либо за счет того, что им это возмещается из бюджета. Это важный показатель из системы здравоохранения. Это опять станы OECD. Мы видим, что в большинстве случаев 100% населения имеет гарантии возмещения расходов на медицинские услуги в той или иной форме. При этом есть сраны, в которых это покрытие на 100% гарантировано из государственных средств. А есть, например, Германия, в которой на 90% это покрытие состоит из государственных средств и на 10% из частных. Как правило это означает частные страховки, так как есть страны, в которых, кроме государственного медицинского страхования, есть еще и частное. В частности, в Нидерландах значительна доля тех, кто имеет частные страховки. Лидером в частном страховании являются США. Мы видим, что почти 60% людей имеют частные страховки. Государственную страховку в США имеют, прежде всего, люди, достигшие пенсионного возраста, и бедное население. Критерии тоже определяет государство, и если ваш доход ниже определенного уровня, то государство предоставляет вам медицинскую страховку. Все остальные не имеют государственного страхования, и доминирующая страховая система в США – частная. Как обсуждалось выше, в области здравоохранения есть очень большая проблема с возникновением частной системы страхования. Мы видим, что в США 15% населения не имеет никаких страховок. И именно проблема, связанная с тем, что значительная доля населения США не имеет никакого страхования – ни государственного, ни частного, – вызвала к жизни текущую реформу системы здравоохранения в США.

Кто те люди, кого частные компании страхуют, и те люди, кого частные компании не страхуют? Частным страхователем в США является фирма или предприятие. Вы как отдельный индивид можете попробовать купить страховку – она будет очень дорогая. Более или менее крупные и средние предприятия, когда вы устраиваетесь на работу, предоставляют вам страховку как один из способов вознаграждения. Смысл того, что работодатель покупает страховку, с точки зрения возникновения этого сектора, состоит в том, что, если вы относительно крупный или крупный средний работодатель, на вас работают разные люди. Нет оснований считать, что к некоторым работодателям идут люди с очень высокими рисками заболеть. В разных организациях есть разные люди с разными рисками. Поэтому, страхуя организацию, а не частного человека, страховая компания вполне удовлетворена тем набором разнообразия рисков, который она обслуживает. Поэтому эта частная страховая система возникает. Те 15% – это либо индивидуальные предприниматели, либо очень маленькие компании, которым страховая компания может предложить только очень дорогой контракт. Поэтому люди остаются незастрахованными, и это очень большая проблема. Это один из двигателей реформы, которая продолжается в США. Основное направление, по которому идет реформа, – это субсидирование страховым компаниям страхования именно этой группы. Для того чтобы эти 15% населения тоже имели страховое покрытие.

Последний график в этой части, на который я хотела обратить ваше внимание. Когда мы говорим про частные, а не государственные расходы, то в большинстве случаев, и про это мы тоже уже немножко говорили, значительную часть из них составляют частные страховки. Частными являются страховки, не оплаченные государством, и во многих случаях – это часть вашего вознаграждения, поскольку работодатель приобретает эту страховку. Но значительная доля этих средств – это выплаты из кармана населения, то есть софинансирование из вашего личного бюджета.

Эти выплаты out of pocket, или выплаты из собственного кармана, – отнюдь не аналог и не синоним неформальных платежей. Это официальные платежи. Во многих странах существует правило франшизы - или небольшого софинансирования вашего посещения доктора. Для чего это делается? Для того чтобы дать дополнительный стимул не чрезмерно использовать медицинские услуги, которые субсидируются. В некоторых случаях софинансирование очень мало. Во Франции, например, другой принцип: там вы сначала оплачиваете, а вам потом возмещают. И сам факт, что вы сначала платите, а вам потом возмещают полную сумму, тоже уменьшает чрезмерное обращение к докторам.

Итак, про некоторую специфику в этой области с точки зрения неопределенности я практически сказала все то, что хотела сказать. Теперь несколько слов про то, насколько эффективны расходы государства и общества на здравоохранение.

Я уже говорила, что во многих областях есть желание измерить, приносят ли осуществляемые расходы соизмеримый эффект - или эффект от предоставления услуг меньше, чем расходы на него. Самым обобщающим показателем с точки зрения здоровья является ожидаемая продолжительность жизни. Здесь представлены графики про ожидаемую продолжительность жизни. Слева – ВВП на душу населения и ожидаемая продолжительность жизни, справа – расходы на систему здравоохранения в расчете на душу населения и ожидаемая продолжительность жизни. Можно увидеть некое усредненное соотношение между разными странами.

Даже на такой простой картинке мы видим, что некоторые страны выпадают из усредненной эффективности, то есть средних расходов на душу населения для дополнительного года в ожидаемой продолжительности жизни. Здесь показана ожидаемая продолжительность жизни при рождении. Мы видим, что при одинаковом уровне расходов на душу населения Япония демонстрирует более высокий, а США – более низкий уровень ожидаемой продолжительности жизни. Это усредненная картинка, но она позволяет позиционировать свою страну в межстрановом соотношении. Это дает некоторую идею о том, насколько усредненная картина хороша или плоха.

Хотелось бы понять несколько вещей. Хотелось бы понять, во-первых, приносят ли расходы на систему здравоохранения большую или меньшую выгоду по сравнению с расходами на другие варианты использования ресурсов. В некоторых обсуждениях я иногда слышала аргумент, что всегда есть дополнительные ресурсы. Я не знаю, насколько в этой аудитории тезис о том, что ресурсы всегда ограничены, спорный. С моей точки зрения, ресурсы в любой заданный момент времени всегда ограничены. Вы можете использовать весь государственный бюджет на какое-то направление, но вам нужны не только деньги, но специалисты и технологии, например. В каждый заданный момент времени ресурсы всегда ограничены, и если вы думаете, что можно не сравнивать соотношение издержек и выгод для разных видов использования этих ограниченных ресурсов, а просто тратить по мере поступления заявок, то по факту у вас просто случайным образом отсекутся какие-то мероприятия по предоставлению медицинских услуг в тот момент, когда кончатся средства. Получается, вы неким случайным образом отказываете вместо того, чтобы осознанно выбирать, кому вы оплатите в первую очередь, а кому - в следующую. Вы это делаете случайным образом, при этом говоря: нет, я не возьму на себя это обязательство. Вы не берете его в явном виде, но в неявном вы делаете еще хуже как человек, который принимает решения. К сожалению, это очень распространенная практика в России.

Следующая проблема, которую необходимо выдвинуть и обсудить: каково соотношение эффекта от использования денежных средств в медицинском здравоохранении по сравнению с проведением дополнительных чемпионатов мира или с каким-то иным вариантом использования средств. Для того чтобы это понять, необходимо затратить некоторые усилия и собирать дополнительные данные. На самом деле, это очень непростая вещь. Здесь я достаточно быстро постараюсь просто осветить те методы, которыми это можно сделать.

Перед тем, как мы обсудим эти методы, следует заметить, что для того, чтобы сравнивать разнообразные варианты использования общественных средств, необходимо выявить оценку обществом полезности от использования этих ресурсов в заданном направлении. Это очень сложная вещь. Поскольку, кроме того, чтобы выявить варианты эффектов от воздействия, этим эффектам нужно придать цену. Рынка этих эффектов не существует, цены не наблюдаемы впрямую, и потому сложно измерить, сколько общество готово заплатить за эти эффекты. Но если этого не делать, то расходы могут оказаться неоправданными. На слайде приведен пример American Cancer Society. У них была стандартная процедура из пяти тестов для диагностики рака кишечника. Они ввели шестой тест. Сколько, по идее, стоит дополнительный тест? Казалось бы, он не такой дорогой, но пересчет соотношения затрат и выгод показывает, что этот тест обходится в $47 млн. Почему? Потому что выгода очень маленькая. Сам тест недорогой, но он имеет очень мало смысла, поскольку вероятность выявить дополнительный случай рака очень мала. То есть связь между издержками с теми выгодами, которые вы получаете, необходимо всегда пытаться измерить. По крайней мере, помнить про это.

Методы оценки эффективности, про которые я буду говорить, не специфичны для системы здравоохранения. Специфика состоит в том, что в этом секторе, как ни в каком ином, измерить эффект очень сложно.

Метод, которым мы хотели бы в идеале действовать, – это развернутый метод оценки издержки выгоды. Отдельная задача – как посчитать издержки, но по сравнению с ней выявление и оценка выгоды от определенного медицинского вмешательства – более сложная задача. Всегда, когда проводят оценку, сравнивают предложенное направление использования средств с некоторой альтернативой. Если мы говорим про развернутый метод, хотелось бы получить понимание того, в чем состоит эффект от какого-то рода медицинского вмешательства. Например, каково соотношение издержек и выгод от выхаживания недоношенных детей до 1 кг. Это потенциальное направление, и хотелось бы понять, насколько оно выгодно, а выгоды будут складываться из распределения вероятностей относительно исходов в случаях, когда мы будем пытаться это делать при наилучших существующих технологиях. У вас будет целый спектр исходов с разными вероятностями, в том числе, той, что ребенок не выживет. Поняв этот веер из потенциальных исходов, хотелось бы понять, как общество оценивает в денежном выражении каждый из этих исходов. Тогда получается усредненная оценка.

Непросто определить каждый из вариантов этих эффектов, выраженных в разных единицах, но еще сложнее выявить, сколько общество готово заплатить за то, чтобы получить усредненный эффект. Есть специальные методы, когда людям описывают разные ситуации и хотят выяснить, сколько они готовы заплатить для того, чтобы выбрать вариант Б, а не вариант А. Это достаточно непростая вещь, но в идеале вы хотите знать именно это. Почему – выраженное в деньгах? Потому что иначе вы не можете сравнить эффективность расхода средств на проведение сочинской Олимпиады с эффективностью вложения денег, например, в развитие технологий по выхаживанию недоношенных детей. Общественный эффект использования средств в одном и другом случае будет абсолютно разный, качественно разный: вы их не можете сопоставить между собой, не переведя в одинаковые единицы. И некие единицы, которые позволяют это потенциально измерить, - это как раз денежные средства. Но проблема в том, что это сложно сделать.

Метод, который позволяет измерить соотношение издержек и выгод на некоем подмножестве, – это так называемый метод «издержки – эффект». Он используется, когда у вас есть разные варианты проведения однородных программ. Например, разные варианты лечения повышенного давления. Здесь вы можете измерять эффект от того или иного мероприятия с точки зрения того, насколько падает в среднем у пациентов повышенное давление в миллиметрах ртутного столба. Тогда нужно соотносить выгоды от разных вариантов лечения с соответствующими издержками и выбрать один из вариантов. Этот метод используется, но мы понимаем, что мы можем сравнивать только однородные по типу эффектов программы и варианты использования денег. Мы не можем сравнить, не только, что лучше – направить дополнительные средства на проведение сочинской Олимпиады или в сектор здравоохранения, но мы не можем даже сравнить, направить дополнительные средства на лечение повышенного давления или, опять же, на выхаживание детей. Это мы тоже не можем сопоставить. Этот метод позволяет упорядочить способы достижения какого-то однородного эффекта с точки зрения затрат.

В случае еще более узкого подмножества используется метод минимизации издержек. Это практически единственный метод, про который мы, как правило, слышим. Минимизация издержек означает, что эффект должен быть не только качественно одинаков, но и количественно должен быть один и тот же.

И еще один метод, который довольно широко используется как некий компромисс, - это так называемый метод издержки- полезность. Идея состоит в том, что вместо того, чтобы измерять в денежных единицах, что было бы лучше всего, мы пытаемся, по крайней мере, в рамках системы здравоохранения, найти единицу для измерения. Этой единицей для измерения, общей единицей выражения эффекта, служит концепция числа лет жизни с поправкой на качество жизни. Так называемая QALY, или quality-adjusted life-years. Идея состоит в том, что соответственно результатам применения каждой медицинской технологии вы определяете, какое среднее ожидаемое количество лет жизни человек проживет в этом состоянии, с поправкой на качество этих лет жизни.

Пусть есть распределение вероятности разных исходов. Применительно, например, к операции, когда у человека аппендицит, существует маленькая вероятность того, что, даже если сделать операцию, человек не выживет. В случае, если не делать этой операции при острой стадии, в 99% случаев человек умрет. В случае операции есть вероятность некоторых осложнений, и вы хотите понять, во-первых, сколько в среднем человек проживет в случае реализации каждого из этих исходов. Это отсчитывается от среднего (или медианного) возраста, в котором эта проблема случается. Берется статистика, что пик проблемы с аппендиксом приходится на определенный возраст, и рассчитывается среднее ожидаемое количество лет жизни, которое вы доживаете в случае этого определенного исхода после проведения операции. Кроме того, вам хочется понять, каково качество жизни в каждом случае. Для того чтобы понять, что такое качество жизни, необходимо знать, как люди это оценивают. Выявляются общественные предпочтения относительно того, как люди позиционируют то или иное состояние здоровья на шкале от 0, когда это практически смерть, до 1, где это абсолютно здоровый человек. И для того, чтобы посчитать QALY для каждого случая, вам необходимо знать, сколько лет жизни вы проживете в среднем, и каково будет качество жизни, измеренное по шкале от 0 до 1. Например, вам предлагают позиционировать описанное состояние здоровья на шкале от наихудшего до наилучшего возможного состояния здоровья. Заметим, что в некоторых случаях смерть не позиционируется как наихудший возможный исход. Иногда некоторое состояние здоровья позиционируется как «хуже, чем смерть». По опросам это действительно выявляется. Есть разные варианты.

На что я хочу здесь обратить внимание? На то, что очень важно, кому вы задаете вопросы, выявляя эти предпочтения. Поскольку вы хотите выявить общественные предпочтения, то, с одной стороны, это должна быть какая-то общая публика, то есть люди, у которых нет этих проблем, и которые с ними никогда не сталкивались. С другой стороны, должны участвовать пациенты с такими диагнозами (если они в состоянии про это рассказать) – у них будет свое мнение. Возможно, мы как люди, не имеющие к этому отношения, будем считать какое-то состояние ужасным и ценить его намного ниже, а пациенты могут считать, что оно не так плохо. А может и наоборот. Медиков, безусловно, тоже следует спрашивать. Здесь есть различия между ответами медсестер и врачей: врачи часто более позитивно смотрят, чем медсестры, которые ухаживают за пациентом и видят, насколько сложна жизнь в определенном состоянии здоровья.

Я хотела обратить ваше внимание на то, как это исследуется. Это исследуется с помощью выявления общественных предпочтений. Есть некая проблема с этим типом оценки, про которую, заканчивая эту часть, я хотела бы сказать. Проблема состоит в том, что разные общества по-разному ответят на вопрос о том, одинаково ли полезным для общества является расходование дополнительных средств на улучшение качества жизни смертельно больного человека (рост QALY с 0,1 до 0,2) и на улучшение качества жизни практически здорового человека (QUALY с 0,8 до 0,9) В этом методе это одно и то же. По идее – это не одно и то же, и разные общества по-разному ответят на этот вопрос. Кроме того, надо помнить про ценность жизни в разные периоды жизни. Если выбирать, продлить на пять лет жизнь маленькому ребенку пяти лет или продлить жизнь пожилому человеку в возрасте семьдесят лет, общество тоже по-разному ответит на этот вопрос, одинаково ли ценно с общественной точки зрения это продление на пять лет или это качественно разное продление? То же самое касается характера заболеваний. Например, если это какое-то генетически наследуемое заболевание - или человек получил заболевание из-за того, что он курил всю жизнь и свой выбор сделал. У нас очень возмущаются: «Почему вы меня принуждаете к тому, чтобы я бросил курить? Хочу курить – курю». Бога ради, только отдавайте себе отчет, что общество не обязано платить вам потом за возмещение вашего здоровья. Общество не обязано брать на себя дополнительные обязательства.

Результатом такого рода исследований, как правило, являются некоторые такие таблицы упорядочивания издержек в расчете на единицу QALY, единицу тех лет жизни, которые были увеличены, с поправкой на качество жизни, по типам операций. Во многих развитых странах они есть. Не сказать, что общество очень жестко отдает преимущество издержкам, которые меньше. Но тем не менее. Здесь приведен пример американской таблицы. Самое верхнее – это медикаментозное лечение мужчины в возрасте 55-64 лет, у которого был инфаркт, с целью снизить высокий уровень холестерина. Издержки в расчете на единицу QALY – а QALY будет состоять из того, что это ему поможет, и качества жизни, которое он при этом получит, – по оценкам на соответствующий год составляет порядка 2000 $. То же самое для тех, у кого был не очень большой уровень холестерина, будет немножко дороже. Здесь пример с выхаживанием детей низкой массы в интервале от 1 кг до 1,5 кг. Это стоит в расчете на единицу QALY стоит 8700 $. Если мы говорим про еще более маленьких недоношенных детей, от 500 г до 1 кг, это будет стоить уже 77000 $. Откуда это появляется? Оттого, что вероятность хорошего исхода, или исхода с поправкой на качество жизни, значительно ухудшается. И поэтому, думая, в каких направлениях распределять ограниченные ресурсы, хотелось хотя бы в качестве индикатора иметь такого рода оценку. Хотелось бы в качестве индикатора ее, во-первых, иметь и, во-вторых, учитывать при принятии решения. Поскольку – повторюсь – в случае, если вы говорите: «Я не хочу принимать это во внимание», - вы по факту случайным образом, когда деньги заканчиваются, отказываете людям, общественные выгоды от помощи которым высоки по сравнению с затратами.

К сожалению, я не успела затронуть еще одну часть. Я думаю, что я на этом месте остановлюсь, и мы зададим вопросы. Да, в декабре 2012 г. двадцать лет РЭШ, и мы всех приглашаем отпраздновать наш праздник.
Обсуждение

Слушатель: Как вы относитесь к тому, что сейчас становится модно вести здоровый образ жизни?

Ирина Денисова: Я отношусь к этому очень хорошо. К сожалению, я еще не вижу, что это становится модным. Поскольку средства массовой информации – общенациональные каналы, по крайней мере, Первый канал – периодически проходятся по поводу того, что нужно бросить курить, и при этом по делу и не по делу демонстрируют абсолютно другие примеры. Я продолжаю вспоминать давнишнюю передачу «Прожекторперисхилтон» и этих четверых замечательных ребят, с которых берут пример очень многие. К ним приезжал Микки Рурк, который известен своим нездоровым образом жизни. И в какой-то момент Микки Рурк сказал: «А что мы просто так сидим, давайте закурим». Я до этого не знала, кто из этих четырех курит, а кто - нет. Тут я увидела, что они все курят. Они мне могут потом рассказывать, что они не курят. Я лично видела, как они это делали. Потом он сказал: «А что мы просто так сидим, а давайте выпьем водку. Я так люблю русскую водку». И они принесли водку, и они все выпили водку. Я надеюсь, что вслед за развитыми западными странами мода на здоровый образ жизни появится. К сожалению, пока нет. Но я надеюсь, что мы будем делать все, от нас зависящее, для того, чтобы это происходило.

Кроме того, про здоровый образ жизни есть обследование студентов, проведенное Высшей школой экономики. Студентам задавали вопрос, ведут ли они здоровый образ жизни. Часть из них сказала, что ведет. Но при этом 30% тех, кто сказал, что ведут здоровый образ жизни, курят. То есть, они одно с другим не ассоциируют. Они сказали: «Да, я веду здоровый образ жизни». «Вы курите?» «Да, я курю». Это частично некое невежество, иногда некая бравада, недопонимание. При этом в медицинской профессии, несмотря на то, что медицинская профессия курит очень сильно, нет вопросов про то, что это вредно. Для меня в свое время это тоже было некоторой новостью. Я вроде бы не такая уж недообразованная, но у меня тоже была некая иллюзия, что данные об этом ничего не говорят. Ничего подобного. Медицинские данные про это все четко говорят. К сожалению, здесь столкновение интересов скорее экономических, поскольку Россия оказалась той страной, в которую крупные табачные корпорации передвинули свое производство и предложение.

И не только про курение. На самом деле, про потребление алкоголя. Данные по российским домохозяйствам РМЭЗ (доступная база данных) показывают, что много пьют – и пьют крепкие спиртные напитки – не только бедные группы населения. В РМЭЗ не попадают совсем богатые, но десятый дециль пьет почти как второй дециль. Так что пьянство - проблема не только низкодоходных, маргинальных групп населения. Ничего подобного. Поэтому будем надеяться, что движение в сторону здорового образа жизни произойдет. На самом деле, показатели по продолжительности жизни, которые мы видели, говорят о том, что в России с 1970-х гг. нет устойчивого продвижения в сторону увеличения продолжительности жизни в отличие от большинства развитых стран. У нас уже 40 лет нет повышающего тренда, и до сих пор еще не известно, наблюдаем ли мы сейчас начало повышательного тренда или нет. У нас безумно низкая продолжительность жизни, особенно у мужчин, у женщин тоже. Это частично связано с таким отношением к жизни, с образом жизни, который мы ведем. Медицина может в чем-то помочь, но не во всем.

Слушатель: Вопрос несколько специфический: не могли бы вы обрисовать тенденции, которые связаны с дистанционными методами изучения здоровья человека? Так вот, вопрос к вам, так как я понимаю, у вас образование не медицинское, а экономическое… Возможно, вы могли бы нам помочь. Не сталкивались ли вы с какими-нибудь исследованиями или с фундаментальными работами экономистов, которые касаются методов и результатов, эффективности воздействия методов дистанционного исследования здоровья человека и, тем не менее, медицины?

И.Д.: Действительно специфичный вопрос, спасибо. Я действительно про такие работы не знаю. Я только знаю: довольно часто, чтобы получить некое представление о каких-то потенциальных проблемах, в том числе, при проведении обследования домашних хозяйств, получают разрешение на то, чтобы взять анализ крови. Это тоже некая дополнительная объективная информация. Это не дистанционно, безусловно. Но это некая дополнительная информация, которая позволит больше связывать состояние здоровья с поведением домашних хозяйств. Применительно к вашему конкретному вопросу – нет, мне такое неизвестно. Потенциально все, что помогает нам улучшить и собрать дополнительные данные, очень полезно. Я надеюсь, что те данные, которые вы собираете (они должны быть обезличены) будут предоставлены в пользование не только вашей группы, но после какого-то патентного периода и в более широкое пользование для анализа. Это улучшит наше понимание того, что у нас происходит.

Слушатель: То, что вы занимаетесь исследованиями на данную тематику, как вы считаете, повлияло ли на ваш образ жизни, здоровый образ жизни, и на жизнь ваших близких?

И.Д.: Спасибо, хороший вопрос. На самом деле, об этом я как раз не успела рассказать и больше сдвинулась в область экономики здравоохранения. У меня есть работа, действительно, с использованием данных РМЭЗ, про детерминанты смертности российского населения. И я знаю, что есть люди среди моих друзей, на которых мои результаты повлияли, что было неожиданно. На часть моих коллег выявленный негативный эффект курения, которое дала методология, распространенная в экономической сфере, на микроданных, произвел очень сильное впечатление. Мы все думаем, что медики используют какую-то свою методологию, а у нас своя, родная, которой мы доверяем в той или иной степени. И результат произвел на моих коллег такое сильное впечатление, что, по крайней мере, давление на их родственников, в сторону того, чтобы они бросили курить, увеличилось и завершилось успехом. Безусловно, про остальные составляющие здорового образа жизни начинаешь думать больше, когда общаешься с людьми из медицинской профессии, которые приходят на разного рода семинары. И ты понимаешь: то, насколько ты отслеживаешь какие-то вещи, насколько регулярно проходишь какие-то тесты и диагностику, которая позволяет выявить что-то на ранней стадии, очень важно и помогает какие-то риски встретить в большем всеоружии. То есть это косвенно повлияло. Человек, который начинает в эту сторону думать, немножко меняется. В РЭШ значительное количество людей, которые бросили курить. Еще не все: вот Ивана Ивановича мы продолжаем уговаривать на эту тему.

Иван Иванович: Полтора года уже не курю.

И.Д.: Да что вы? Я пропустила этот момент. Ну вот, даже Иван Иванович у нас уже не курит.

Слушатель: Вопрос у меня следующий. Какие оценки эффективности системы здравоохранения, которые не требуют доступа к специализированным базам данных, могут быть применимы? На основе каких данных, в том числе, публикуемых Росстатом?

И.Д.: Спасибо, хороший вопрос. Понятно, что можно на уровне стран иметь показатель, например, ожидаемой продолжительности жизни (по регионам у нас тоже есть вариация) и соотносить, как на этом графике, по странам, с расходами на здравоохранение в этом регионе. И какую-то часть картинки вы увидите на этих агрегированных данных. Но, на самом деле, остается в стороне то, из чего складывается, во-первых, разнообразие в расходах на здравоохранение в расчете на душу населения в регионах, и, более того, некоторая мобильность. Тем более что был шок переходной экономики, когда часть регионов оказалась в невыгодной с экономической точки зрения ситуации, и они либо не могут софинансировать дополнительные расходы, либо у них большего размера стрессы социального характера, связанные с тем, что значительное число людей потеряло работу. То есть это сложно контролировать, наблюдая агрегированные данные по регионам. Что-то можно делать по регионам, но, конечно, более тонкий анализ требует сбора конкретной информации, индивидуальной.

Но, кстати, по поводу данных – это общее замечание не только к этой сфере: мы движемся в сторону открытия административных баз данных, надеюсь. В сфере здравоохранения собираются данные, в том числе, административные, из-за того, что введена страховая система. Если вы посещали доктора хоть когда-то в недавнем прошлом, то наверное обратили внимание, что ставятся некие коды того, какую услугу вам предоставили. Это все собирается страховыми компаниями. Это так называемые административные данные на индивидуальном уровне. К сожалению, проблема (и не только применительно к этой сфере) состоит в том, что до сих пор у нас есть какое-то опасения со стороны людей, которые принимают решения, которые владеют этими базами данных, но сами их недоиспользуют. Административно данные нужны для определенной подзадачи, но это богатая база данных, которая может использоваться аналитиками для более широкого понимания проблемы. К сожалению, у нас нет правил или закона, который говорил бы о том, что любые данные, собранные на средства налогоплательщика, имеет право получить гражданин этой страны. Это есть во многих странах, и вы просто получаете доступ к этим базам, потому что они были собраны на ваши средства. Я призываю нас всех давить в эту сторону на людей, принимающих решения, чтобы мы, в конце концов, получили эти данные.

Слушатель: Вопрос такой: существует обязательный фонд медицинского страхования, государственный. А для чего тогда страховые компании? Они разве не паразитируют на этом фонде? Разве без них нельзя было бы обойтись? Вот, допустим, лежишь в больнице, врач говорит: «Вас бы надо еще полечить, подержать. Но страховая компания запрещает больше четырнадцати суток».

И.Д.: Мое понимание состоит в том, что вводя страховые компании пытаются, в неком ограниченном масштабе, сделать конкуренцию между разными страховыми компаниями, поскольку они предоставляют разные условия предоставления услуг за определенную цену. Если у вас есть только одно агентство, которое это делает, то нет никакой базы для сравнения. Когда у вас есть несколько вариантов, то, поскольку вы можете выбирать страховую компанию, постепенно это будет давить в сторону снижения издержек в расчете на единицу эффекта. Но, безусловно, дорога в эту сторону очень долгая.

И все не так очевидно, тем более что этих компаний все-таки немного, по объективным обстоятельствам. Идея в этом, а насколько хорошо удастся ее воплотить… Безусловно, например, в той же самой Швейцарии есть несколько страховых компаний, но их деятельность довольно жестко регулируется. Но и, с другой стороны, с точки зрения норм ведения бизнеса, расстояние между Швейцарией и Россией тоже очень большое. Поэтому не всегда очевидно, что простое перенесение опыта, попытки ввести какую-то конкуренцию для того, чтобы она нам выдала снижение издержек в расчете на единицу выгоды, удастся. Но идея состоит ровно в этом.

И довольно часто во многих странах государство предоставляет ресурсы, выступая посредником, распределяя эти ресурсы между теми, кто предоставляет услуги. Довольно часто, действительно, не имеет смысла, чтобы государство само предоставляло услуги. Имеет больший смысл, если государство будет выбирать между разными агентами, которые будут обеспечивать определенные показатели. Конкуренция, вообще говоря, «лечит» очень много вещей, это отрицать очень сложно. Иногда мы пытаемся изобретать велосипед, но на самом деле велосипеда изобретать не надо: довольно частной конкуренции. Но здесь – более сложная история, абсолютно с вами согласна.

Слушатель: Скажите, пожалуйста, а вот высокотехнологичная медицинская помощь, ее распространение, от чего больше зависит? От наличия денег? Или здесь какие-то еще факторы: социальные, технологические, или что-то еще? Есть какая-то тенденция?

Я разделю вопрос на две части. Один вопрос, по каким правилам это происходит в России. Эти правила не очевидны. В других странах – да. Когда появляется новая технология и видно, что она вытесняет другую предыдущую технологию, тогда общество готово оплатить скорее ее, несмотря на то, что есть период, когда нужно активно внедрить инвестиции. Инвестировать - а отдача будет позже. Мое понимание состоит в том, что происходит замещение старой, предыдущей технологии. Но, безусловно, нужно располагать средствами, которые направляются в сферу здравоохранения, для того, чтобы эти технологии появлялись. В США мы видим очень большую долю расходов на здравоохранение по отношению к ВВП по сравнению с другими странами. Одна интерпретация состоит в том, что они не очень эффективно используются. Например, зарплаты в медицинской профессии завышены (самая высокая зарплата – она колеблется - то у хирурга, то у анестезиолога, даже выше, чем у юристов). Другое объяснение состоит в том, что именно в Соединенных Штатах, поскольку рентабельность в этой сфере высока, появляются наиболее продвинутые медикаментозные средства лечения, и другие пионерские технологии. То есть они стимулируют появление этих средств, и зачастую в намного более серьезном объеме по сравнению с другими странами. В России – я не приводила эти данные – по данным на 2008 г. затраты государства на здравоохранение были 3,5% ВВП плюс население тратило 1,7%, ВВП, то есть 5,2% ВВП – это по сравнению со средним в странах OECD 9%. У нас и ВВП меньше, и доля от ВВП ниже. И понятно, что даже по сравнению с уровнем развития здравоохранение значительно недофинансируется. И это мешает инвестиционной составляющей в том числе.

Есть общественные предпочтения, и мы должны пытаться как-то на них влиять. При всем уважении, иногда ничего не стоит сказать, что будет потрачен миллион, чтобы разгонять облака над Москвой в периоды праздников. Замечательно. Давайте обсудим, давайте, может быть, на что-то еще потратим. У нас нет, к сожалению, этих механизмов. Все говорят, что между выборами и всем остальным – далекое расстояние. Оно не такое далекое. Потому что, на самом деле, нужно пытаться. Желательно иметь какой-то канал лоббирования свих интересов.

Спасибо.