708. Татьяна Клименко

[Гиппократ]

http://izvestia.ru/news/558730
14 октября 2013, 00:01 | Общество | Елизавета Маетная
«Принудительное лечение для Косенко — гуманистическая мера»

Татьяна Клименко, помощник министра здравоохранения, судебный психиатр с 30-летним стажем, — об экспертизе ГНЦССП имени Сербского, бредовых расстройствах Михаила Косенко и необходимости его лечения
«Принудительное лечение для Косенко — гуманистическая мера»

Фото: РИА НОВОСТИ/Александр Вильф

Приговор Михаилу Косенко, участнику митинга на Болотной площади — принудительное лечение в психиатрической больнице — вызвал скандал в профессиональной среде. Вердикт был основан на экспертизе, проведенной судебными психиатрами из ГНЦССП им. В.П. Сербского, которую резко раскритиковали коллеги из Независимой психиатрической ассоциации России (НПАР). Глава НПАР Юрий Савенко назвал экспертизу политически ангажированной, а новый диагноз, поставленный инвалиду II группы по психическому заболеванию Михаилу Косенко, — «взятым с потолка». Эксперты из цента имени Сербского «утяжелили» Косенко уже имевшийся диагноз, признав его «параноидным шизофреником».

12 лет Косенко состоял на учете в психоневрологическом диспансере с другим диагнозом — малопрогредиентная шизофрения. По международной классификации, принятой и в России, это шизотипическое расстройство, то есть более легкая болезнь, чем шизофрения. Все это время Косенко принимал препарат сонапакс, легкий нейролептик. Пациент жил дома, работал, регулярно посещал лечащего врача. За 16 месяцев, проведенных в СИЗО, ему не назначали ни одного антипсихотического препарата. По мнению независимых психиатров, это также подтверждает неадекватность диагноза выставленного экспертами центра имени Сербского.

В самом ГНЦССП считают некорректным обсуждать экспертизу, сделанную сотрудниками центра. Судебные психиатры, изучавшие Косенко в СИЗО, не могут об этом говорить по закону. Татьяна Клименко, помощник министра здравоохранения, судебный психиатр с 30-летним стажем, изучив все врачебные и судебные материалы и поговорив с бывшими коллегами из Сербского, рассказала «Известиям», почему считает поставленный диагноз правильным, а принудительное лечение — необходимым для нынешнего состояния Косенко.

— Татьяна Валентиновна, независимые психиатры разнесли проведенное Косенко обследование и экспертизу в пух и прах, правозащитники заявили, что будут по этому поводу обращаться во Всемирную психиатрическую ассоциацию, откуда нашу страну уже выгоняли — за политические экспертизы в отношении диссидентов. Почему у разных специалистов принципиальное расхождение по поводу состояния Михаила Косенко?

— Для того чтобы судить о том, качественное было обследование или нет, любому врачу необходимо в первую очередь взять в руки историю болезни, изучить ее и только после этого делать какие-либо выводы. А когда врач, не владея практически никакой информацией и без проведения собственного клинического обследования пациента позволяет себе критиковать коллег и сделанное ими медицинское заключение, это по меньшей мере некорректно. Никто из «критиков» историю болезни Косенко в руках не держал, всего комплекса проведенного обследования не знает, самого пациента не видел, но критику уже высказывают, даже пытаются провести некие аналогии между данным пациентом и диссидентами. В связи с этим возникает вопрос, а кто же все-таки политически ангажирован: психиатры из центра Сербского или те, кто их в этом обвиняет?

— Но ведь эта экспертиза была в материалах уголовного дела и защита Косенко, как и он сам, с ней знакомились, это положено по закону. Независимые психиатры, которые считают новый диагноз «взятым с потолка», тоже ее читали, когда писали свое заключение.

— Нет, это не так. Амбулаторная история болезни, которую я читала, где всё подробно расписано, в том числе и какие исследования проводили Косенко, остается только в ГНЦССП им. В.П. Сербского. Следствию и в суд идут не все клинические материалы, а только судебно-психиатрическое заключение, которое по вполне понятным причинам не содержит подробного описания всех проведенных исследований и их протоколов.

Во-вторых, не очень этично с медицинской точки зрения выносить на обсуждение здоровье человека, не обследуя его и не общаясь с ним. В данном случае так называемые независимые психиатры отвергают диагноз у лица, с которым они не общались. Я считаю, это просто недопустимо.

Экспертами центра Сербского Косенко поставлен тот же самый диагноз, с которым он состоял на учете у психиатров с 2001 года и имел по этому заболеванию группу инвалидности. Это к вопросу о натянутости диагноза экспертами Сербского. Единственное, что изменилось, — это форма течения шизофрении: если в течение более 10 лет устанавливался диагноз малопрогредиентной шизофрении, то сейчас поставлена шизофрения параноидная. И это закономерно, поскольку шизофрения является хроническим прогредиентным заболеванием с постепенным усложнением и утяжелением ее симптоматики. И современные методы психофармакотерапии не всегда позволяют остановить этот процесс. В данном случае у Косенко появились уже галлюцинаторные и бредовые расстройства.

— Это какие?

— Галлюцинации и бред, псевдогаллюцинации. Это галлюцинаторные расстройства, которые воспринимаются больным внутри головы, называется это «интропроекция с элементом сделанности». В данном случае Косенко их слышит внутри головы. Это выявляется в результате клинического обследования.

— Сколько времени обычно проводится экспертиза?

— Стационарная экспертиза обычно проводится в течение 30 дней, когда больной находится в экспертном отделении и врачи ежедневно проводят необходимые методы исследования: и лабораторно-инструментальные, и клинические. Последний метод включает беседы с пациентом, анализ особенностей его мышления, эмоционального реагирования, особенности интеллекта, памяти, наличие психотической симптоматики в форме бреда или галлюцинаций и т.п. — и по результатам этого анализа составляется диагностическое заключение.

— Но ведь Косенко как раз в отделении не был, он уже 16 месяцев в СИЗО. Разве можно в таких условиях провести экспертизу, о которой вы говорите?

— Если нужны лабораторно-инструментальные методы исследования, то действительно для этого пациента необходимо привезти в медицинское учреждение. Но при диагностике большинства психических расстройств и шизофрении в том числе основным является метод клинического исследования. Это можно сделать и в специально для этого организованных условиях на территории СИЗО. До 90% судебно-психиатрических экспертных решений выносится амбулаторно в СИЗО. На стационарную экспертизу попадают пациенты, которым необходимо по показаниям провести лабораторно-инструментальные исследования, либо в силу особенностей их психического состояния необходимо более длительное наблюдение, например, когда пациент недоступен для общения и не раскрывается в беседе с психиатром. Но с Косенко эксперты смогли выяснить все особенности его психического состояния и все интересующие их вопросы при однократном обследовании. Они располагали историей его болезни на протяжении 12 лет, пациент оказался очень доступным для беседы, при клиническом обследовании было выяснено достаточно симптоматики для вынесения диагностического заключения.

— Каким образом?

— Проводилось же еще экспериментально-психологическое исследование специально подобранными тестами, которые выявляют особенности эмоционального реагирования, мышления, памяти, интеллекта и т.д. Еще раз хочу подчеркнуть, у Косенко изменился не диагноз. Диагноз остался тот же, но изменилась форма течения болезни.

— В стандартах ВОЗ малопрогредиентная форма уже давно не шизофрения, а всего лишь расстройство.

— Это та же шизофрения, просто ее по-другому назвали! В прошлой международной классификации болезней 9-го пересмотра была рубрика малопрогредиентной или вялотекущей шизофрении. В МКБ-10 изменили название и вместо малопрогредиентной шизофрении внесли рубрику шизотипического расстройства. Но это было сделано с реабилитирующей целью, для того чтобы имеющийся у пациента диагноз минимально влиял на его социальный статус. Диагноз шизофрения стигматизирует наших больных, к нему настороженное отношение и у самих больных, и у окружающих. Поэтому с точки зрения сохранения социальной адаптации наших пациентов это психическое расстройство было названо по-другому. Но клиника болезни осталась та же самая!

— Но объясните, пожалуйста, почему у Косенко вдруг ухудшение произошло?

— Шизофрения — это хроническое прогрессирующее заболевание, поэтому ухудшение состояния не только возможно, но и закономерно.

— Правильно я понимаю, что ухудшение заболевания у Косенко совпало как раз с митингом на Болотной и лишь подтвердилось потом экспертизой в Сербского?

— А почему это совпало? Большинство из выявленных у него во время судебно-психиатрической экспертизы психических расстройств наблюдались у него задолго до его привлечения к уголовной ответственности и оказывали серьезное влияние на его социальную адаптацию.

— В чем это проявлялось?

— У Косенко был очень неровный трудовой статус. Он не удерживался на работе, не справлялся в полном объеме со своими профессиональными нагрузками, и ухудшение у него возникло еще до того, как он пришел на Болотную площадь. Во всяком случае, в течение последних двух лет у него уже были галлюцинаторные расстройства.

— И что же —психиатр, который 12 лет наблюдал Михаила в ПНД, этого не замечал?

— Как раз лечащий врач выявлял у Косенко много психических расстройств, что и было основанием для установления диагноза и определения группы инвалидности. Судебно-психиатрическое исследование более кропотливое и тщательное, и нередко как раз при нем выявляются психические расстройства, которые ранее не замечали даже самые близкие пациенту лица. Нужно не просто побеседовать с пациентом, а расположить к себе, чтобы пациент рассказал о тех расстройствах, которые у него есть.

— Получается, Косенко своему лечащему врачу, которого знает много лет, ничего не говорил, а потом вдруг взял и рассказал об этом одному из экспертов из Сербского?

— На самом деле он и раньше это рассказывал, а не только экспертам. Галлюциногенные расстройства у него были выявлены не первый раз, а еще задолго до экспертизы. И он сам об этих переживаниях рассказывает.

— Косенко жил с мамой и сестрой, если бы ему стало хуже или он стал опасен для себя и окружающих, они бы первыми побежали к врачу в ПНД — из чувства самосохранения. Но такого, по словам родных Михаила, не было.

— Чтобы больной раскрылся в полном объеме и рассказал о своих проблемах, в том числе необходимо и мастерство врача. Когда Косенко посадили в СИЗО, с ним беседовал заведующий амбулаторным отделением центра имени Сербского, он приезжал в СИЗО. Потом с ним общался лечащий врач, который в экспертизе указывается как врач-докладчик, он собирал анамнез, выяснял имеющиеся у него психические расстройства — и эта беседа длилась не менее часа. Потом уже, проанализировав всю имеющуюся информацию, врач докладывал комиссии. И уже члены комиссии, изучив документацию, беседовали с самим пациентом.

— Врач-докладчик, получается, беседовал с Косенко один раз. А уже потом были тесты, которые показали ухудшение?

— Еще до того, как Косенко был представлен комиссии экспертов, с ним работал судебно-психиатрический эксперт и эксперт-психолог. И, повторюсь, у него было выявлен комплекс расстройств, которые в совокупности составили картину параноидной шизофрении.

— Что конкретно показали эти тесты?

— Мне бы не хотелось об этом говорить, потому что есть вещи, которые касаются только пациента и состояния его здоровья и не должны выходить за рамки медицинского обследования. Всё это описано в итоговом акте экспертизы.

— Но независимые психиатры считают, что в случае с Косенко, раз было выявлено такое ухудшение, нужна была повторная экспертиза в стационаре, чтобы подтвердить или снять сомнения. Почему же ее не сделали?

— Потому что есть принцип достаточности. Проведенного исследования достаточно, чтобы поставить ему правильный диагноз. Почему вы не считаете, что стационарная экспертиза была бы дополнительным испытанием для пациента, еще одним стрессом, новой травмой? Делать нужно ровно столько, сколько нужно.

— Но теперь-то по приговору суда Косенко всё равно поместят в психиатрическую больницу да еще на принудительное лечение, а значит, неизбежно будет новый стресс?

— Косенко направлен на лечение в психиатрический стационар общего типа, это максимально щадящий режим принудительного лечения. Это не специализированный стационар и не стационар с интенсивным наблюдением, это обычная психиатрическая больница. Я подчеркиваю — была выбрана максимально возможная щадящая форма лечения. Должна напомнить, что альтернативой в случае осуждения является система исполнения наказания. Если кто-то скажет, что в тюрьме лучше, чем в психиатрической больнице, не верьте: к нашим пациентам в больницах хорошее отношение. Принудительное лечение — это защитная мера, даже гуманистическая, и по отношению к Косенко в том числе. Принудительное лечение направлено на лечение лиц с психическими расстройствами и на их ресоциализацию.

— Вы считаете, что в больнице смогут Михаила вылечить?

— Современные методы лечения, современная фармакотерапия позволяют лечить большинство больных очень успешно. Большинство! Но невозможно давать прогноз относительно конкретного больного и Косенко в том числе. Система здравоохранения и психиатрические стационары как ее часть могут лишь гарантировать профессиональный подход к лечению, гуманное и неравнодушное отношение врачей к нашим пациентам и их защиту от любой политической ангажированности.

Сам Михаил Косенко о проведенном ему обследовании судебными экспертами из ГНЦССП им. В.П. Сербского рассказывает так:

— Психиатрическая экспертиза продолжалась крайне непродолжительное время. Сначала я беседовал с одним врачом, минут 15. Потом, после перерыва, с тремя врачами (включая профессора), в том числе с предыдущим тоже минут десять. На мой недоуменный вопрос о непродолжительности разговора сказали, что будут опираться на данные «дела»: медкарту диспансера и медкарту из больницы.

11 октября сестра Михаила, Ксения Косенко, навестила его в СИЗО. Это было первое их свидание с ноября прошлого года, когда дело Косенко, выделенное в отдельное производство, передали в суд.

— Настроение у него ровное, Миша морально готов ко всему, и к больнице тоже, — говорит Ксения. — Сказал, что чувствует себя лучше, чем раньше. Даже говорит: «Пусть ребят отпустят по амнистии (в проекте амнистии, подготовленной членами СПЧ к 20-летию Конституции, предлагается освободить всех фигурантов «Болотного дела». — «Известия»), а я в больнице отбуду необходимое время.

Косенко обвинялся по ч. 2 ст. 212 УК («Участие в массовых беспорядках», наказание — от 3 до 8 лет) и ч. 2 ст. 318 УК («Применение насилия в отношении представителя власти, опасного для жизни или здоровья», наказание — до 10 лет лишения свободы). По версии следствия, Косенко «нанес как минимум один удар рукой и один ногой» сотруднику ОМОНа 21-летнему Александру Казьмину. Сам Косенко своей вины не признал. Казьмин на суде рассказал, что не видел, кто его бил, и просил судью не наказывать Косенко. По закону следующее переосвидетельствование состояния больного возможно через полгода после начала принудительного лечения.

Читайте далее: http://izvestia.ru/news/558730#ixzz2hztYWgqV